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2021年临床主治医师内科知识(三)胸部检查

来源:中公医考网 时间:2020-11-20 21:11:50 浏览次数: 分享到:

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  知识三、胸部检查

  一、胸部体表标志

  (一)胸部的骨性标志

  1.前胸锁骨、胸骨柄、胸骨角(Louis角,平第2前肋骨,支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4、5胸椎水平)、胸骨体、剑突。

  2.后胸第7颈椎棘突、肩胛角(作为第7或第8肋骨水平的标志)。

  (二)胸部的线性标志

  前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线;腋中线、腋前线、腋后线;肩胛线、后正中线。

  (三)胸部自然窝区和解剖区

  胸骨上窝、锁骨上窝(左、右)、锁骨下窝(左、右)、腋窝(左、右)、腹上角;肩胛上区(左、右),肩胛下区(左、右)、肩胖间区。

  二、视诊

  包括胸壁、胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相、乳房等。

  (一)胸壁

  1.静脉;当上腔静脉阻塞时,曲张静脉血流方向为自上而下,下腔静脉阻塞时,曲张静脉血流方向为自下而上。

  2.皮下气肿;常见胸腔穿刺后、外伤等,偶见于产气杆菌感染。

  3.胸壁压痛;用右手示、中、无名指并齐按压胸壁,有无按压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、皮肌炎、外伤及肋骨骨折等疾患时局部有压痛。白血病患者可有胸骨压痛和叩击痛。

  4.肋间隙;肋间隙有无凹陷或膨隆。

  (二)胸廓形态

  1.正常胸廓形态两侧对称、椭圆形,前后径:左右径约为1:1.5。

  2.异常胸廓

  (1)桶状胸:前后径:左右径≥1,同时伴肋间隙增宽,见肺气肿。

  (2)佝偻病胸:佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。

  (3)脊柱畸形所致胸廓畸形:脊柱前凸、后凸或侧凸造成胸廓形态异常。见脊柱结核、外伤等。

  (4)单侧胸廓形态异常

  1)单侧胸廓膨隆:见大量胸腔积液、气胸等。

  2)单侧胸廓塌陷:见胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。

  (三)呼吸运动

  1.正常呼吸运动胸式呼吸多见于成年女性;腹式呼吸多见成年男性及儿童。

  2.呼吸运动类型变化及其临床意义

  (1)胸式呼吸减弱或消失:见肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变。

  (2)腹式呼吸减弱或消失:见腹膜炎、大量腹腔积液、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。

  3.呼吸运动强弱变化的临床意义

  (1)呼吸浅快:见肺、胸膜疾患,呼吸肌运动受限(膈肌麻痹、肠胀气、大量腹腔积液)。

  (2)呼吸深快:见剧烈运动、情绪激动、Kussmaul呼吸(代谢性酸中毒)。

  4.两侧呼吸动度变化两侧呼吸动度不对称,提示呼吸动度弱的一侧有病变影响该侧通气量,如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等。

  (四)呼吸运动的频率和节律

  1.正常人呼吸运动的频率和节律正常16~18次/分,与脉搏之比约为1:4。节律均匀而整齐。

  2.呼吸运动频率变化

  (1)呼吸过快:>24次/分,见缺氧、代谢旺盛(如高热)。

  (2)呼吸过缓:<12次/分,见呼吸中枢抑制及颅内压增高等。

  (3)呼吸运动节律异常类型

  1)潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸):间歇性高通气和呼吸暂停周期性交替。呼吸暂停持续15~60秒,然后呼吸幅度逐渐增加,达到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暂停。见药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害(通常在脑皮质水平)。

  2)间停呼吸(Biots呼吸):呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高水平,然后在呼吸暂停时呼吸迅速终止。见颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害(通常在延髓水平)。

  3)Kussmaul呼吸:呼吸深快。见代谢性酸中毒。

  4)叹息样呼吸:见神经症。

  (五)乳房

  注意乳房是否对称、皮肤颜色和表面的改变,注意乳头及乳晕的位置、大小、是否对称,有无乳实凹陷、外翻或溢液。如有溢液,应注意其颜色和性质,如黄色、紫色、绿色或血性、脓性、浆液性等。

  三、触诊

  包括呼吸动度、触觉语颤、胸膜摩擦感及乳房触诊。

  (一)乳房触诊

  由正常乳房开始,检查动作要轻柔。检查顺序:外上→外下→内下→内上各个象限方向进行,最后检查乳头,用拇指和示指捏住乳头下部,轻轻挤压,检查是否有分泌物及分泌物的颜色、性质。注意乳房质地、弹性、有无压痛及包块等。如有包块,要注意部位、数目、大小、外形、界限、硬度、压痛、活动度、与周围组织有无粘连。检查乳房后还应注意检查引流乳房部位的淋巴结如:腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结是否有肿大或其他异常。

  (二)呼吸动度

  检查者两手置于胸廓下前侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁,嘱患者做深呼吸运动,观察并感觉胸廓运动是否一致。

  意义:同视诊。扩张受限一侧有病变。

  (三)语音震颤

  1.语音震颤的检查方法;检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位,然后嘱被检查者用同等强度重复发“yi”长音,自上至下,从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同。

  2.语音震颤异常的机制及临床意义

  (1)语颤增强:主要机制为气管支气管树到胸壁的语音传导增强,见于肺实变、接近胸膜的肺内巨大空腔等。

  (2)语颤减弱:主要机制为气管支气管树到胸壁的语音传导减弱,见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度肥厚粘连、胸壁皮下气肿等。

  (四)胸膜摩擦感

  双手置于左右前下胸部进行触诊。阳性为存在于吸气相和呼气相的粗糙摩擦感,见于胸膜炎早期(纤维素渗出期)、尿毒症。

  四、叩诊

  间接叩诊一般检查顺序为前胸-侧胸-背部,注意左右、上下、内外进行对比,注意叩诊音变化。间接叩诊注意事项:垂直叩打、力量和节奏固定、快下快起、自上而下、左右对比。胸部叩诊内容包括正常胸部叩诊、肺界叩诊。

  1.正常胸部叩诊正常胸部(心脏、肝脏浊音界以外)即诊音为清音,其音响强弱和高低与肺含气量多寡、胸壁厚薄以及邻近器官的影响有关。

  2.肺界的叩诊

  (1)肺上界:一般为4~6cm。其内侧为颈肌,外侧为肩胛带。

  (2)肺前界:正常肺前界左缘相当于心脏的绝对浊音界,右肺前界沿胸骨右缘。

  (3)肺下界:正常人的肺下界,两侧大致相同,平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙。肥胖者、消瘦者的肺下界可分别上、下移动一肋间隙。肺下界降低见COPD、腹腔内脏下垂。肺下界上升见肺不张、腹腔内压升高使膈肌上升。如鼓肠、腹腔积液、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。

  3.肺下界的移动范围

  一般为6~8cm。肺下界移动度减弱见:肺组织弹性消失,如COPD等;肺组织萎缩,如肺不张和肺纤维化等:肺组织炎症和水肿。胸腔内大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及移动度不能叩得。膈神经麻痹患者,肺下界移动度消失。

  4.胸部异常叩诊音;正常肺的清音区范围内,如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。

  (1)浊音或实音:肺部大面积含气量减少的病变,如肺炎、肺不张、肺肿瘤等;胸腔积液(实音)或胸膜增厚等病变。

  (2)过清音:肺张力减弱而含气量增多时,如COPD等。

  (3)鼓音:肺内空腔性病变如其腔径大于3~4cm且靠近胸壁时,如空洞型肺结核、液化肺脓肿和肺囊肿等,胸膜腔积气、气胸。

  (4)空瓮音:若空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者,叩诊时局部虽呈鼓音,但因具有金属性回响,故又称空瓮音。

  (5)浊鼓音:当肺泡壁松弛、肺泡含气量减少的情况下,如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等,局部即诊时可呈一种兼有浊音和鼓音特点的混合性即诊音,称浊鼓音。

  五、听诊

  包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。

  (一)正常呼吸音的种类和分布

  1.肺泡呼吸音见大部分胸部听诊区域。

  2.支气管肺泡呼吸音见胸骨两侧第1、2肋间、肺尖、肩胛间区。

  3.支气管呼吸音见喉部、锁骨上窝、背部T1、T2水平。

  (二)异常呼吸音

  1.病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强,见肺实变、大的空洞以及上方区域大量积液。

  2.呼吸音减弱见各种原因所致的肺泡通气量下降,如气道阻塞、呼吸功能障碍、胸膜病变等。对侧肺部往往出现代偿性肺泡呼吸音增强。

  (三)啰音

  1.干啰音;发生机制为气管支气管或细支气管狭窄,包括炎症、平滑肌痉挛、外压、新生物、黏稠分泌物。其特点为持续时间长,呼气相明显,强度及性质易变。

  (1)高调性干啰音(哮鸣音或哨笛音):见小支气管或细支气管病变。

  (2)低调性干啰音(肝音):见气管或主支化管养业。

  2.湿啰音;发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物产生水泡并破裂后产生。

  特点为断续而短暂,多见吸气相。分粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音(又称大、中、小水泡音)、捻发音。主要见支气管病变、感染性或非感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。不同类型湿啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位,如肺炎时常常为细湿性啰音,急性肺水肿时粗、中、细湿啰音可同时出现。

  湿啰音的某些特征对诊断有重要意义,如随体位变化的湿啰音常提示充血性心力衰竭:长期存在的固定性湿啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等;一种高调、密集,类似于撕尼龙拉扣的细湿啰音主要见于某些类型的间质性肺病(如特发性肺纤维化),称爆裂音(velcro啰音)。

  (四)语音共振

  (五)检查方法:检查者将听诊器轻放于一侧胸壁的相应部位,嘱被检查者用同等强度重复发“yi”长音,然后将听诊器放于另一侧胸壁的对称部位,听取被检查者的语音,自上至下,从内到外比较两侧相应部位语音共振的异同。

  意义同触觉语颤,但较后者敏感。

  (五)胸膜摩擦音

  意义同胸膜摩擦感,但更敏感,可检查某些较局限的摩擦音,如肺炎或肺栓塞累及胸膜。

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