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2021年临床主治医师内科知识(二)腹痛

来源:中公医考网 时间:2020-11-20 21:08:43 浏览次数: 分享到:

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   知识二、腹痛 

  一、常见病因

  (一)急性腹痛

  1.腹腔器官急性炎症;急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

  2.空腔脏器阻塞或扩张;肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石等。

  3.脏器扭转或破裂;肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转、肝破裂、脾破裂,异位妊娠破裂等。

  4.腹膜炎症;多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。

  5.腹腔内血管阻塞;缺血性肠病、腹主动脉瘤及门静脉血栓形成等。

  6.腹壁疾病;腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。

  7.胸腔疾病;肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。

  8.全身性疾病;腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

  (二)慢性腹痛

  1.腹腔脏器慢性炎症;慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。

  2.消化道运动障碍;功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。

  3.胃、十二指肠溃疡。

  4.腹腔脏器扭转或梗阻;慢性胃扭转、慢性肠扭转、慢性肠梗阻。

  5.脏器包膜的牵张;如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。

  6.中毒与代谢障碍;铅中毒、尿毒症等。

  7.肿瘤压迫及浸润;以恶性肿瘤居多。

  二、发生机制

  腹痛的机制可分为三种,即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

  1.内脏性腹痛;疼痛特点为:①疼痛部位不确切,接近腹中线;②疼痛感觉模糊,多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

  2.躯体性腹痛;特点是:①定位准确,可在腹部一侧;②程度剧烈而持续;③可有局部腹肌强直;④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

  3.牵涉痛;特点是:①定位明确;②疼痛剧烈;③有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

  三、临床表现

  (一)腹痛的部位

  上腹部或剑突下疼痛多为食管、胃、十二指肠、胆系和胰腺疾病。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。阑尾炎典型腹痛开始是弥散的,位于上腹部或脐部,腹痛逐渐加重,经数小时后疼痛局限于右下腹,右下腹有固定压痛点(McBurney点)。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。下腹部疼痛常由结肠病变及盆腔疾病导致。广泛性腹痛为腹膜病变,如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移或腹膜粘连。不定位腹痛可见血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜,也可见结缔组织病。

  (二)腹痛的性质

  绞痛见空腔脏器的梗阻,如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。持续性腹痛多见腹腔内脏器的炎症,如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。消化性溃疡病,多有典型的腹痛表现,即慢性、节律性、周期性上腹痛。合并幽门梗阻者为胀痛,在呕吐后缓解。突然发生的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛,多为胃、十二指肠穿孔。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样腹,提示急性弥漫性腹膜炎。慢性肝炎与充血性肝大多为胀痛。结肠病变,疼痛常在便后减轻,而小肠则否。直肠病变常伴里急后重。

  (三)腹痛与体位的关系

  痛时辗转不安,喜按,如胆道卵虫症。痛时体位固定,不敢活动,拒按,如急性腹膜炎。左侧卧位使胃粘膜脱垂患者疼痛减轻。膝胸或俯卧位时使十二指肠淤积症疼痛及呕吐症状缓解。反流性食管炎患者在驱体前屈时剑突下烧灼痛明显而直立位时可诚轻。

  (四)诱发因素

  胆囊炎或胆结石发作前常伴进食油腻食物。急性胰腺炎常有酗酒或暴饮暴食史。腹部受外部暴力作用和工作时用力过猛导致的突发剧烈腹痛并伴休克者,可能是肝、脾破裂。

  四、诊断方法和步骤

  (一)伴随症状

  1.伴发热、寒战;见腹腔脏器炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤等。

  2.伴黄疸;见于肝胆疾病、胰腺炎、胰腺癌以及溶血性黄疸等

  3.伴休克;有腹腔空腔脏器破裂,实性脏器破裂,严重炎症,急性腹内器官绞窄,以及腹外脏器病变,如心肌梗死、肺炎等。

  4.伴呕吐、反酸;提示食管、胃肠病变,呕吐量大提示胃肠道梗阻;伴反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡或胃炎。

  5.伴腹泻;提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。

  6.伴血尿;可能为泌尿系疾病,如泌尿系结石。

  (二)化验检查

  血液常规检查可反映有无感染、贫血或脾功能亢进等。粪便检查可了解有无红、白细胞及寄生虫卵。消化道隐性出血可通过粪便隐血试验以明确。血清、尿液以及胸腹水淀粉酶测定可帮助诊断急性胰腺炎。十二指肠引流检查对于感染性胆道疾病的诊断有一定价值。幽门螺杆菌常用胃黏膜活检标本做尿素酶试验、培养、组织学检查、涂片染色以及13C-呼气试验、血清抗体测定等。

  (三)X线检查

  腹部平片对于判断腹腔内有无游离气体,钙化的结石或组织,以及肠曲内气体和液体有意义。X线钡剂检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、静脉曲张、结构畸形及运动异常。疑有肠梗阻,胃肠道穿孔或2周内有大量出血时不宜做此检查。CT对肝脏、胰腺等实质性脏器的占位性病变如肿瘤、囊肿、脓肿以及弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等有较高的诊断价值。

  (四)超声显像可显示肝、脾、胆囊、胰腺的大小和轮廓等,对肝癌和肝脓肿、胰腺癌、胆道结石等有较大诊断价值,对了解有无腹腔积液及腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质也有一定价值。并可引导各种经皮肝、脾穿刺。

  (五)内镜检查可直接观察消化道内腔各类病变,并可取活组织做病理检查,是最可靠的诊断方法。上消化道内镜可检出食管、胃、十二指肠的肿瘤、溃疡、炎症及血管病变。纤维结肠镜可深达回盲部,检出结肠病变。怀疑小肠病变,可行小肠镜或胶囊内镜检查。

  (六)放射性核素检查肝胆系统动静态显像,可对肝内占位性病变进行定位和定性的诊断,并可评价肝功能。了解胆道通畅情况,对诊断急性胆囊炎和鉴别阻塞性黄疸有较大价值。还可进行胃肠道功能的检查。

  (七)磁共振显像(MRI)用于肝、胰腺、脾等实质性脏器疾病的诊断。

  (八)脏器功能检查及胃肠动力功能检查临床常用五肽促胃液素作为刺激剂进行胃液分析测定壁细胞的泌酸功能,对消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征的诊断和治疗有重要意义。

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